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長安醫學——關中李氏骨傷學術流派

膝骨性關節炎當從虛從瘀論治

長安醫學

時間:2019-07-22 來源:中國中醫藥報5版 作者:劉德玉

  中醫對膝骨關節炎的認識

  肝腎虧虛、精血不足為本 膝骨關節炎在中醫學中隸屬于“膝痹”“骨痹”范疇,病位在筋骨,其本在肝腎。《素問·陰陽應象大論》說:“肝藏血,主筋,肝者罷極之本,其華在爪,其充在筋。”“腎藏精,主骨生髓,其華在發,其充在骨。”肝藏血而腎藏精,腎精化肝血。清·張璐《張氏醫通》云:“氣不耗,歸精于腎而為精;精不泄,歸精于肝而化清血。”即說肝腎同源、精血同源。精血充足,筋骨得其養,使得筋強骨健。該病好發于中老年人,且發病率較高,因中老年人隨著年齡增長,肝腎虧虛,精血衰少,使筋骨失于濡養而不用,筋骨失養,筋不束骨,關節失穩,屈伸不利,骨質不充,軟骨退化,骨質增生,筋骨結構發生退變而引發膝骨性關節炎。《張氏醫通》云:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之。”所以正氣虛是其發病基礎,在此基礎上才易感受風寒濕外邪,故筆者認為,膝骨性關節炎本屬虛,肝腎虧虛為本,而風寒濕侵襲是發病的誘發因素。

  瘀血阻痹為標 瘀血多是指氣血失和、臟腑失調而無力推動血液運行,血液運行不暢而停滯于血脈之中或外邪入侵、跌打損傷致使血液離經叛道,溢于脈外,停留于體內而致瘀。氣為血帥,血為氣母,元氣虛則推動血運行之氣不足或無力統血,從而導致血流遲緩或溢于脈外,阻滯經絡,形成瘀血,痹阻關節。《類癥制裁·痹癥》云:“由營衛先虛,腠理不密,風寒濕乘虛內襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹。”指出正氣虧虛,無力抵御外邪入侵,導致氣血凝滯阻塞脈絡,久而成痹。《靈樞·營衛生會》曰:“老者之氣血衰其肌肉枯,氣道澀。”瘀血即成,脈絡不通,關節失氣血滋養,發為“骨痹”。由此可見,瘀血痹阻是骨關節炎形成的關鍵因素。王清任認為痹為瘀血所致。《醫林改錯》曰:“痹有瘀血。”高士宗亦曰:“痹,閉也,血氣凝澀則不行也。”早在《內經》就提出衰老與血瘀的關節,瘀血能加速人體生理性衰老,而膝骨性關節炎以肝腎虛弱、筋萎骨衰為本,年齡與發病密切相關,且隨年齡增長,發病率增加,可見膝骨性關節炎發病機制與血瘀密切相關。

  此外,在膝骨性關節炎發生發展過程中,跌打閃挫、風寒濕等六淫邪氣、七情內傷、勞逸失度、飲食失調、氣候突變等都會導致瘀血痹阻。

  膝骨關節炎中醫治則

  膝骨關節炎的病因病機特點是肝腎虧虛與瘀血痹阻并存,屬于本虛標實,肝腎虧虛為膝骨性關節炎發病的根本,瘀血痹阻為其發病的關鍵。外因為風寒濕等邪氣、跌打損傷等都是誘發其發病的重要因素。

  膝骨性關節炎發病根本原因是中老年內在的肝腎虧虛,精血不足,運化無力,筋骨失養。而瘀血既是主要的病理產物,又是其致病因素。無論是氣血虧虛,無力運行,還是外邪痹阻,都會引起氣血運行不暢,導致瘀血產生。中老年人虛越重,瘀越重,反之,瘀又會致虛,兩者相互聯系,互相影響,形成惡性循環,因此我們提出“虛”和“瘀”并存的觀點,共同構成了膝骨性關節炎的病因病機,體現本病的“本虛標實”。

  根據“急則治其標,緩則治其本”的思想,膝骨性關節炎治療當以補益肝腎、活血祛瘀、通絡止痛為其治則,再根據外邪性質不同,應用相應的祛風、散寒、除濕等方法。筆者臨床自擬補腎蠲痹湯:黃芪、熟地黃、白芍、淫羊藿、骨碎補、木瓜、懷牛膝、當歸、丹參、土鱉蟲、雞血藤、三七、甘草,加減用藥,療效滿意。主要取其補肝腎強筋骨,益氣養血,活血通絡之功,共奏補虛祛瘀之效。若偏熱者加益母草、蒲公英;偏寒者加桂枝、肉桂;偏濕者加薏苡仁、蒼術、黃柏;偏陰虛者加枸杞子、山藥;偏陽虛者加鹿角膠、巴戟天;偏血虛者加阿膠;肝氣郁結,久郁化火者加合歡皮、郁金、茯神等解郁安神。

  典型病案

  魯某,男,68歲,2015年3月10日來診。訴:雙膝關節疼痛活動受限10年余,加重1年。患者10年前開始反復出現雙膝關節疼痛,疼痛較輕,未予重視。1年前雙膝關節疼痛加重,活動時疼痛加重,并伴有膝軟欲跌現象,休息后癥狀稍減,確診為“雙膝骨性關節炎”。患者乏力、懶言,出汗畏風寒,失眠,面色少華,痛苦面容,舌質暗淡,苔薄白,舌下脈絡瘀曲,脈細澀。

  辨證屬肝腎虧虛,瘀血痹阻。治宜補益肝腎,活血止痛,祛瘀通絡。選用自擬補腎蠲痹湯加減:黃芪30g,熟地黃15g,白芍15g,淫羊藿12g,肉蓯蓉12g,黑附片6g(先煎),木瓜15g,骨碎補12g,懷牛膝15g,當歸12g,丹參15g,土鱉蟲12g,延胡索12g,雞血藤15g,夜交藤15g,合歡皮12g,三七10g(沖服),茯苓12g,甘草10g。14劑,水煎服,分早晚溫服。

  3月24日復診:雙膝關節疼痛明顯減輕,雙膝腫脹已消,畏風寒、乏力、失眠等癥狀改善,根據效不更方原則,繼續服用上方。

  按語:患者年老體弱,肝腎虧虛,腎精虛弱,無力化肝血,致使血不榮筋骨,不榮則痛,出現膝關節疼痛、筋脈拘攣、屈伸不利、活動受限等;氣血不足,累積日久,運行失常,致氣滯血瘀,痹阻關節,不通則痛,故見關節疼痛拒按、面色無華、少氣懶言、舌質暗淡、舌下脈絡瘀曲、脈細澀等;血不利則為水,可見關節腫脹。方中重用黃芪取其補氣健脾、升陽舉陷,其善入脾胃經,補氣之圣藥,取“氣為血之帥”“氣行則血行”之意,間接起到祛瘀止痛的效果,熟地黃歸肝腎經,補血益精、補腎填髓,兩藥共為君藥,共奏補肝益腎,祛瘀生新;淫羊藿、肉蓯蓉、骨碎補補益肝腎,強筋健骨,懷牛膝補益肝腎、強壯筋骨、活血化瘀,引藥下行,助君藥補肝益腎、筋堅骨強之功;痹病日久,肝腎虧虛,日久氣血不足,無力鼓動血脈,停留于骨關節局部,形成瘀血,不能濡養筋骨脈絡,不通、不榮而痛,以當歸、丹參、土鱉蟲、延胡索等補血養血,活血通絡,祛瘀止痛,三七具有化瘀不傷正的優點;木瓜、雞血藤尤專入肝益筋走血,舒筋活絡,7藥共為佐藥,寓“通則不痛”“榮則不痛”之理,同時還寓“治風先治血,血行風自滅”之意;黑附片散寒止痛,補火助陽以驅寒;茯苓利水消腫;夜交藤、合歡皮解郁安神利睡眠;白芍養血斂陰,柔肝止痛,與甘草相配緩急止痛,甘草還具有調和諸藥功能。諸藥合用,既著眼于補益肝腎以治其本,又著眼于活血化瘀、通絡止痛以治其標,并兼顧祛風散寒,除痹痛。標本同治,補通結合,補而不滯,通不傷正,補益肝腎而益精髓,活血化瘀而通血脈,使精血旺盛而筋骨強健,瘀血得去而新血得生,共奏補益肝腎、活血逐瘀、通絡止痛之功。(劉德玉 陜西中醫藥大學附屬醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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