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長安醫學——關中李氏骨傷學術流派

劉德玉治療骨壞死案一例

長安醫學

時間:2019-07-26 來源:中國中醫藥報5版 作者:袁普衛 康武林 余紅超

  嚴某,男,63歲,雙髖部無明顯原因疼痛半年,有下肢跛行1月余。雙髖部MR示:雙側股骨頭可見數個低信號區,雙側關節腔可見少量積液,考慮雙側股骨頭壞死;雙側CT平掃及三維重建示:雙側股骨頭輪廓尚完,雙側股骨頭缺血性改變,左側累及股骨頭1/3骨質,右側累及2/3骨質。辨為骨蝕,肝腎虧虛、血瘀痰阻證,自擬補腎復骨湯以補益肝腎,活血化瘀,強筋生骨,療效明顯。

  初診:癥見雙髖部疼痛,活動受限,面色無華,舌質淡,苔薄白,脈沉緩。患者既往有長期大量飲酒史,由他人扶入診室。此病屬骨蝕范疇,為肝腎虧虛、血瘀痰阻所致,法當補益肝腎,活血化瘀,強筋生骨。

  方用自擬補腎復骨湯:黃芪30g,骨碎補15g,土元12g,丹參12g,炒白芍15g,當歸12g,炒白術12g,牛膝12g,茯苓12g,醋元胡12g,三七粉9g沖服,陳皮12g,甘草10g上藥7付水煎服,日1劑,早晚各1次。外用熱敷散(陜西中醫藥大學附屬醫院方):劉寄奴12g,獨活12g,防風12g紅花9g,艾葉9g,桑枝30g,花椒9g,草烏9g,川烏9g,伸筋草12g,透骨草12g,牛膝12g,瓜蔞12g。用食醋將藥拌濕,包裹于紗布中,蒸熱后敷于髖部,以不燙傷皮膚為度,每日2次,每次60分鐘。

  局部用自制小針刀在透視引導下行雙側關節囊減壓、股骨頭減壓,每周1次。囑患者絕對臥床休息并膝踝套牽引,如生活需要應扶雙拐下地,其平素應注意防風、防寒、防潮,避免居潮濕之地,注意生活調攝,忌食辛辣油膩食物,建議食富含蛋白質低脂食物。

  二診:上方藥服7劑后,雙髖部疼痛有緩解,但雙髖關節活動仍受限,舌質淡,苔白,脈沉。此仍是肝腎虧虛血瘀經絡,以上方稍加調整:黃芪30g,骨碎補15g,土元12g,丹參12g,炒白芍15g,當歸12g,炒白術12g,牛膝12g,茯苓12g,醋元胡12g,三七粉9g沖服,雞血藤12g,陳皮12g,甘草10g,上藥7付水煎服,日1劑,早晚各1次。繼續雙髖部熱敷,小針刀松解減壓1次,余囑同前。

  三診:又服7劑藥后,患者自感雙髖部疼痛有所緩解,舌質淡,苔白,脈沉。遵效不更方原則,上方再進14付。繼續雙髖部熱敷,小針刀松解減壓1次,余囑同前。

  四診:又服14劑藥后,患者自感雙髖部疼痛緩解,行走仍受限,舌質淡,苔白,脈沉。遵效不更方原則,前方再進24付。繼續局部熱敷,余囑同前。

  五診:治療2月后,患者自感雙髖部疼痛減輕,雙髖關節前方壓痛,以股骨頭處壓痛為甚,雙髖關節活動受限,舌質淡,苔白,脈沉。遵效不更方原則,前方再進24付。繼續局部熱敷,余囑同前。

  六診:治療3月后,患者自感雙髖部明顯疼痛減輕,靜息狀態下疼痛消失,負重后隱隱作痛,雙髖關節前方壓痛,以股骨頭處壓痛為甚,雙髖關節活動受限,舌質淡,苔白,脈沉。患者病情好轉,改用口服骨復生膠囊(陜西中醫藥大學附屬醫院自制劑)4粒/次3次/日;繼續雙髖部局部熱敷,余囑同前。

  七診:治療半年復診,患者自感雙髖部疼痛消失,雙髖關節活動改善。查雙髖關節MR與前次比較雙側骨壞死區域面積減小,關節腔積液基本消失,有新生骨改變。

  按:股骨頭壞死屬中醫學“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“髖骨痹”等范疇。《素問·痹論篇第四十三》記載,“風寒濕三氣雜至,合而為痹也……痹在于骨則重。骨痹不己,復感于邪,內舍于腎。”從內、外兩個方面說明骨痹的發病原因和發病機制:一方面是風寒濕外邪侵入人體的內部,致人體內的各個臟腑及相關系統發病;另一方面,由于正氣虛弱,復感外邪,導致臟腑功能失調,外邪乘虛而入損害臟腑而發病。《靈樞·刺節真邪第七十五》曰:“虛邪之于身也寒,寒與熱相搏,久則內著,寒勝其熱,則骨痛而肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內傷骨為骨蝕。”說明各種邪氣侵襲人體,久而久之,產生骨痛或者膿瘡的癥狀,最終產生骨質破壞這樣一個病理過程。而這一病理變化過程,也同于現代醫學對于骨壞死病理過程的認識,所以也可認為“骨蝕證”就是股骨頭缺血壞死的病理變化過程。

  本病病機以肝腎虧虛為本,血瘀痰阻為標。肝腎虧虛,氣血不足,筋骨失養,衛外不固,風寒濕邪趁虛而入,凝聚經脈,氣血不行,瘀血阻絡,不通則痛;或為創傷致瘀、血供不足、慢性勞傷、筋骨受損;或過度飲酒,產生濕痰,痰濕郁久蘊而化熱,耗傷氣血,氣血瘀阻,運行不暢,筋骨失養,久則髓減骨枯,發為骨痿。劉德玉在臨床應用中以補腎益氣化瘀為主,此病病程久遠在補益肝腎的同時需重視固護后天之本;方中用土元、田七丹皮、當歸、丹參等活血化瘀、除弊止痛;用巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾、補骨脂等溫補腎陽、活血化瘀,用黃芪、澤瀉、茯苓等補氣健脾祛濕,消瘀化痰,療效顯著。(袁普衛 康武林 余紅超 陜西中醫藥大學附屬醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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