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長安醫學——關中李氏骨傷學術流派

李堪印教授黃芪診治痹癥用藥經驗

長安醫學

時間:2019-08-05 來源:中國中醫藥報5版 作者:袁普衛

  黃芪的中藥學功效

  黃芪,原名黃耆,又名膜莢黃芪,始載《神農本草經》,列為上品。其性味功用為:味甘性溫無毒,入脾肺二經,炙則溫中,生則瀉火,為補氣固表之圣藥。祖國醫學中記載,黃芪的功效主要包括:溫肌肉而實腠理;益元氣而補三焦;內托陰證之瘡瘍;固表虛之盜汗;簡言之,黃芪具有補中益氣、養血活血、托膿生肌和利水消腫等功效。臨床主要用于:脾肺氣虛或中氣下陷之癥;衛氣虛所致表虛自汗;氣血不足所致癰疽不潰或潰久不斂以及浮腫尿少和氣虛血滯導致的肢體麻木,關節痹痛等。黃芪乃補氣之司令,建脾之統帥,補血之精華,從古至今,在藥用上都有深入研究探討的價值。

  黃芪的現代藥理學功效

  現代藥理學研究表明黃芪的藥用成分主要含有多糖、皂苷、黃酮、氨基酸、蛋白質、核黃、葉酸、維生素B、尼克酸、亞油酸等。黃芪多糖是重要的天然有效成分,是黃芪藥理作用中起決定性因素的一類大分子化合物。黃芪多糖在對心、腎臟及血管內皮功能的保護,血糖的雙向調節,抑病毒,抑瘤,提高免疫功能,促進骨髓造血及對代謝方面的影響等多方面均有一定的藥理作用。

  現代醫學研究認為,黃芪具有降壓利尿、延年益壽、抑制血小板聚集和增強學習記憶等生物學功能,對非特異性和特異性免疫都有明確的增強作用,在不同的病理狀態下,也顯示出增強或抑制的雙向調節作用。

  李堪印對痹癥的認識及黃芪用藥經驗

  李堪印教授是全國第二批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。李老從事臨床及教學50余載,臨證經驗頗豐,在運用中醫藥方法診治各類痹癥具有很高的造詣。

  李老認為痹者,閉也,氣血、經絡痹阻,治宜活血通絡,黃芪為氣分之主藥,氣行則血行;痹癥多為本虛標實,黃芪乃氣中之血藥,有形之血生于無形之氣,故治當以黃芪補益氣血、健脾和胃固本;脾胃是血生化之源,胃主受納,脾主運化,胃納正常,依靠脾的運化,二者相輔相成,這是中醫治療疾病貫穿的始終,李老用藥尤為注重保胃健脾。現代藥理學研究表明,黃芪可以從多個層面發揮免疫增強作用,不僅能增強正常機體免疫功能還能抑制異常免疫。

  李堪印教授在痹癥臨床診療時,不僅考慮藥物性味歸經及配伍,還結合現代中藥藥理學研究最新成果,比如在診治強直性脊柱炎及類風濕關節炎時,擅長運用調節免疫功能的中藥如黃芪、白芍、雞血藤等藥物,同時嚴格按照辨證施治原則輔以活血止痛、除濕止痛、健脾和胃及引經藥,多能緩解病痛。

  典型病例

  強直性脊柱炎并發汗癥

  患者,史某,女,20歲,就診時間2014年12月22日,病人主訴:腰脊背部疼痛2年,加重伴明顯自汗3月。現病史:12年前,雙膝關節腫痛不適,不能下地行走,于當地醫院給予激素治療,此后癥狀基本控制,2年前,無明顯誘因出現腰脊疼痛,在甘肅省某醫院診斷為強直性脊柱炎,給予口服甲氨蝶呤、英太青等藥物治療,癥狀減輕,近3月自覺胸腰背部、髖關節疼痛不適明顯,雙髖關節活動受限,自汗非常明顯,以頭面部出汗為主;飲食、夜休及二便可,余未見明顯異常。舌診:舌診淡,苔厚膩;脈診:沉細;既往史:體弱,英太青長期每天堅持服用2年,每晚一片,未曾間斷。體格檢查:俯臥位,脊柱生理曲度存在,全脊柱旁雙側豎脊肌壓痛(+++),雙側“4”字試驗(+),屈髖屈膝試驗(+),左髖關節外旋60°,右髖關節外旋30°,雙髖關節前屈100°,余未見明顯異常。輔助檢查:2014年7月9日檢查結果如下:1.骨盆正位片顯示:雙側股骨頭缺血性壞死,雙側髂骨致密性骨炎,骶1隱裂。2.C反應蛋白:28.7mg/L,超敏C反應蛋白>5.0mg/L,1小時紅細胞沉降率44mm/h,風濕二項、血常規:未見明顯異常。3.HLA-B27顯示(+)。診斷為強直性脊柱炎;痹癥(寒濕阻絡證),處理:患者全脊背部疼痛明顯,處于強直性脊柱炎活動期,給予補氣血溫經通絡,緩急止痛,黃芪桂枝五物湯加減,具體如下:黃芪40g,桂枝12g,生白芍30g,炙甘草10g,茯苓15g,清半夏10g,青風藤15g,雞血藤30g,姜黃10g,醋元胡12g,川牛膝10g,沒藥10g,中藥7服,每天1劑,水煎400ml,分早晚溫服。2014年12月29日二診:走路髖關節不再酸困,行走較前有明顯好轉,但自汗仍非常明顯,以頭面部出汗為主。李老考慮到久病多耗傷陰液,出汗不只是陰虛內熱所致,故以當歸六黃湯和黃芪桂枝五物湯加減,具體如下:黃芪40g,桂枝15g,炒白芍30g,炙甘草10g,茯苓15g,清半夏12g,陳皮12g,葛根15g,青風藤15g,雞血藤30g,姜黃10g,醋元胡12g,獨活20g,生地30g,黃柏6g,香附15g,中藥7付,每天一劑,水煎400ml,分早晚溫服。2015年1月5日三診:自述身體明顯減輕,雙髖關節乏困明顯減輕,行走明顯好轉,汗明顯減少,腰脊背部疼痛較前明顯緩解,月經提前,經量略大,時間長,血塊多,嗜睡消失,睡眠、飲食可,余未見明顯異常。復查血常規、腎功未見明顯異常,風濕二項、CRP及CCP基本同前,處理:延用前方,佐以香附,疏肝理氣,具體如下:黃芪40g,桂枝15g,炒白芍30g,炙甘草10g,茯苓15g,清半夏12g,陳皮12g,葛根15g,青風藤15g,雞血藤30g,姜黃10g,醋元胡12g,獨活20g,生地30g,黃柏6g,香附15g,中藥7服,每天1劑,水煎400ml,分早晚溫服。2015年1月12日四診:癥狀較前進一步改善,精神更好,月經趨于正常,繼續服用前方,制成水蜜丸,長期口服以延緩疾病進展,具體如下:黃芪100g,桂枝50g,炒白芍150g,甘草100g,茯苓100g,清半夏50g,陳皮50g,葛根100g,青風藤100g,雞血藤100g,姜黃100g,醋元胡100g,獨活50g,生地100g,黃柏30g,香附50g,川牛膝50g,1服,制水丸。

  按:強直性脊柱炎屬中醫學“痹癥”“腎痹”“骨痹”“大僂”等范疇,明·張介賓在《類經》中記載:“骨痹”者,病在陰分也,真陰不足則邪氣得留滯之間,至虛之處,乃是留邪之所。陳士鐸在《蘭室秘錄》中說,脊背骨痛者以腎陰虧竭,不能上潤于腦,河車之路干澀而難行,故而作痛,腎精不足,氣血必虛,不榮則痛。這就是AS按照一般痹證的治療原則療效不理想的原因。結合中醫學認識,李堪印教授認為AS的病因大體是:先天稟賦不足,或先天虛損,先天遺傳,或是后天失于濡養,終致腎陰虧虛,陰虛生內熱,內熱蒸騰,熱蒸于外,虛汗外出,加之偶感時邪,痹阻經絡,致氣血瘀滯,不通則痛;或因元陰不足,督脈空疏,經脈淤滯不通,內邪乘虛作患,虛處藏奸,筋脈失養,致筋骨萎縮攣急,肝腎不足與氣血瘀滯阻絡并重。故而,名老中醫李堪印認為:1.外感六淫僅是外因誘發,內因還是首要因素;2.補腎益精、滋補養陰是治療AS的根本大法,而對于并發汗證還應輔以清熱涼血之法。

  本案以滋腎養陰,補益氣血為大法,重用黃芪40g,白芍30g,雞血藤30g,黃芪為氣分之主藥,能補氣更能升氣;又為氣中之血藥,有形之血生于無形之氣,以黃芪配以白芍補血,可補氣生血,白芍苦寒,養血斂陰,柔肝止痛,雞血藤補血活血,祛風止痛。根據長期的臨床實踐,李堪印教授認為AS并非一法就可以包治,應法隨癥變,癥變法也變,針對AS的階段性、特殊性,要有隨機權變之法:

  1.調和營衛法(調節免疫功能):營衛失調,外邪容易內侵,是AS發病的誘因之一,因此,李堪印認為治療時要注意扶助正氣,調和營衛,祛除外邪。桂枝湯是調和營衛之祖方,桂枝辛溫,擅溫經脈,溫則散寒濕,通則利氣血,芍藥酸寒,生津血,潤關節解拘攣,桂枝、芍藥是調和營衛之首選藥,AS各期均可隨癥應用(此方臨床應用時,宜加大芍藥用量,芍藥有抑制免疫功能的作用)。二診患者自訴行走較前明顯好轉,但出汗同前,李教授以為調和營衛之法未能減輕汗出故而隨癥變法。 2.清熱涼血法:李老認為AS急性發作期,除了血沉快,C反應蛋白指標高,往往自汗盜汗非常明顯,而這一汗癥是困擾患者的主要問題之一,或因為時常為臨床醫生所忽視,或盡管為人所重視卻沒有對癥治療,效果不好,汗癥這一問題始終未能有效解決。上文已經提到本案患者自汗不只是陰虛內熱,治當清熱涼血。李老以當歸六黃湯加減,在前方中加以生地30g,黃柏6g,重用生地,苦寒清熱涼血,養陰生津,黃柏苦寒清熱解毒,除骨蒸熱。三診患者出汗明顯減輕,日常活動明顯改善,精神更佳。(袁普衛 陜西中醫藥大學附屬醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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