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抓主癥靈活運用一貫煎經驗

時間:2019-10-24 來源:中國中醫藥報4版 作者:李佩佩 胡建鵬

  簡介:王鍵,男,漢族,安徽中醫藥大學教授,從事中醫教育、科研、臨床和管理工作40余年,致力于中醫治則治法、心腦血管疾病發病分子生物學機制與中醫藥防治及新安醫學傳承與發展研究。首屆中國百名杰出青年中醫專家銀獎獲得者,全國“岐黃中醫藥傳承發展獎”傳承人獎獲得者,全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,國家中醫藥管理局新安王氏醫學流派傳承工作室主任,享受國務院特殊津貼。主編國家規劃教材7部,主編或副主編學術專著22部,發表論文120余篇。主持國家和省部級課題15項,獲省部級科研獎勵9項。

  王鍵出身于新安王氏醫學世家,跟隨伯父王任之和父親王樂匋學習中醫經典理論和中醫臨證,為新安王氏醫學第六代傳承人。他從醫40余載,臨床治療以內科為重點,繼承新安醫家學術思想和王氏內科臨證經驗,又多有發揮,善用經方、時方、驗方治療內科各種疑難雜癥。一貫煎是治療陰虛肝郁的經典方劑,王鍵臨床擅于抓住一貫煎的組方特征,認為該方以臟腑生克制化為依據,滋水涵木與理氣疏肝之法相得益彰,通過抓住主癥,加減化裁,靈活應用于紛繁復雜的疾病中。

一貫煎溯源

  一貫煎出自清代魏玉璜《柳州醫話》,原文載:“用北沙參、麥冬、地黃、當歸、枸杞子、川楝子六味……可統治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”。方中重用生地黃為君藥,滋陰養血,壯水涵木;枸杞子補肝腎,益精血,當歸養血和血,滋陰養肝,合力增強地黃補益腎水,涵養肝木之能;北沙參、麥冬養陰生津,滋養肺胃,潤燥止渴,既助脾胃生化之源,又滋水之上源,以奏扶土制木、佐金平木之功,四藥共為臣藥;川楝子苦寒,疏肝泄熱,條達肝氣,佐助前藥甘寒滋陰,寓疏于補,不至苦燥傷陰,又可泄肝火而順橫逆,清代名醫張山雷曰:“獨加一味川楝子,以調肝木之橫逆,能順其條達之性,是為涵養肝陰無上之良藥……口苦而燥,是上焦之郁火,故以川楝泄火,楝本苦燥,而入于大劑養液隊中,反為潤燥之用。”縱觀全方,多為甘寒之品,佐以苦辛之品,疏補清并用,寓疏散于滋補清泄之中,使補而不膩,疏而不散,泄而不過,剛柔并濟,達滋陰、疏肝、諸證平之良效。張山雷在《女科輯要箋正》中稱此方為“涵養肝陰無上良方”。

辨治要點

  《柳州醫話》中載一貫煎原方可統治“脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕、一切肝病”,即凡見胸脘脅痛、吞酸吐苦,咽干口燥,或疝氣瘕聚,舌紅少津,脈細弱或虛弦等一切肝病者,皆可投該方療之。魏氏認為“肝為內傷之本”“肝為萬病之賊”,肝是內傷病形成的根本,治病總不離肝木,而治法則當柔肝木以順肝性,即“大劑滋潤,則津液充而木自柔”,因此選用生地黃、枸杞、沙參、麥冬等柔潤之品。

  王鍵考《論語·里仁》“吾道以一貫之”,認為“一貫”本指一理貫穿萬物而言,魏氏取之為方名者,比喻此方立法遣藥,本臟腑制化之理,亦如環相貫也。一貫煎主治肝腎陰虛、氣機郁滯證,陰虛與氣滯,病涉兩歧,臨床常常難以處理,選滋陰之品要防其黏膩礙胃,恐致壅滯,選理氣疏肝之品則須避其辛溫傷陰之弊,而一貫煎方妙在于大隊滋陰之中配以苦寒疏泄之品川楝子,使肝體得養,肝氣舒暢,使滋陰不黏膩,疏肝而不傷陰液。

  王鍵認為一貫煎全方以臟腑生克制化為據,含滋水涵木、金水相生、佐金平木諸法,臨床辨證需抓住主癥,結合“異病同治”“治病求本”,準確辨證,靈活加減,則不囿于疾病范圍,臨證常使用“一貫煎”加減治療多系統疾病。如:肝陰不足,肝失疏泄,橫逆犯胃,灼耗胃陰,導致胃陰不足出現胃脘隱痛,饑不欲食,口燥咽干等癥,一貫煎補益肝腎,又化陰充胃;“女子以肝為先天”,肝之為病則經、帶諸患蜂起,一貫煎中不僅有養肝疏肝之品,還配以養血和血之類;肝陰不足,疏泄失常,肝氣郁結,郁而化火,以致升發太過,氣火上逆,影響肺之宣降、肺衛固表功能,一貫煎養肝體和肝用,潤肺養金,金盛則木自平;陰血虧虛,剛臟失養,肝氣不疏,可致情志失調,一貫煎可養血柔肝,調暢氣機等。

巧妙化裁,加減合方

  王鍵認為一貫煎為治療肝腎陰虛兼氣機郁滯的基礎方,配伍精當,藥僅七味,思路獨特。臨證時面對錯綜復雜的病情,還可以一貫煎為主方,隨癥加減合方運用,以不失于靈機變化。

  合方應用

  合方是指兩首或兩首以上方劑相合,針對疾病某一階段呈現的幾個證或病機兼雜的狀態,并可隨著證或病機的變化而調整處方,做到方證相應。王鍵臨床如見陰虛日久,腎精虧虛,則合用左歸丸填精益髓,以溫潤之品補陽益陰;若肝陰不足,肝郁內熱,熱傷血脈而見漏下,合用二至丸滋陰清熱,方中旱蓮草甘寒,入腎補精,益下而榮上;若肝腎陰虛,陰虛不能制陽,陽亢化風以致類中風之象,合用鎮肝熄風湯,標本兼顧,滋陰養肝以治其本,息風潛陽以治其標;若陰不足郁熱傷津,津停氣阻,煉液成痰,以致痰熱內擾,合用溫膽湯,清泄痰火,驅邪而不傷正;若肝失疏泄,氣機失常,橫逆犯胃,胃失和降,合用旋覆代赭湯降逆和胃,若脘腹灼痛,嘈雜反酸,可合用左金丸清肝瀉火;若胃脘隱隱作痛,綿綿不休,喜溫喜按,脾胃虛寒,合用黃芪建中湯溫中健脾,和胃止痛;若氣機阻滯,痰濁內生,聚于胸中,胸陽不振,合用瓜蔞薤白半夏湯通陽散結、祛痰寬胸;若陰液不足,肝失柔潤,木失條達,肝氣郁結,所致諸癥,可合柴胡疏肝散疏肝解郁,行氣止痛等。臨床病情紛繁多變,王鍵擅巧用合方,不拘于一方、兩方、三方,經方與時方并重,方中有方,法中有法,以圖切中病情,收獲良功。

  隨癥加減

  不寐加棗仁、茯神、夜交藤

  《靈樞》載:“陽氣下交入陰,陽蹺脈滿,令人得寐”。陽入于陰,人體的生命活動才能進入平靜狀態,進而安寐。酸棗仁甘、酸、平,歸肝、膽、心經,可養心益肝,寧心安神,斂汗生津,為養心安神之要藥。《本草經疏》曰:“(酸棗仁)久服之,功能安五臟”。酸棗仁善治心肝陰血不足,虛熱內擾之虛煩不眠、驚悸不安,配以夜交藤養心安神,祛風,通絡。茯神寧心安神、利水除濕,對虛煩不得眠效佳。王鍵辨治不寐,以陰虛陽亢為綱,或陰虛不能納陽,或陽亢不可入陰,皆以一貫煎滋陰,合酸棗仁、茯神、夜交藤安神養心,收斂精神,則夜臥得安。

  痛癥加芍藥、甘草

  白芍苦、酸、微寒,歸肝、脾經,功在養血調經,斂陰止汗,柔肝止痛,平抑肝陽。甘草甘、平,歸心、肺、脾、胃經,可補脾益氣,清熱解毒,去痰止咳,緩急止痛,調和諸藥。芍藥配甘草,一來酸甘化陰,二來芍藥得甘草相助,柔肝止痛之力更強。川楝子善疏肝理氣止痛。三藥相伍,柔肝而肝氣不滯,共奏止痛之功。王鍵治療虛證脅痛、胃陰不足胃脘痛、婦科陰虧痛經等,皆以一貫煎療其不榮則痛癥。又有患者常病情遷延,疼痛難忍,配芍藥、甘草酸甘化陰以緩和痛勢。

  臨證時,若見口中有異味者,加蒲公英、佩蘭;口苦燥者,加酒炒川連;大便秘結,加瓜蔞仁、馬蹄、決明子;大便溏泄,加砂仁、肉豆蔻;有虛熱或汗多,加地骨皮;腹脹痛,按之硬,加鱉甲;舌紅而干,陰虧甚者加石斛;痰多加貝母等。

臨證舉隅

  王某,女,50歲,2017年2月12日首診。原有慢性非萎縮性胃炎(活動期)病史,刻診見脘痞脹,時有胃氣上逆情形,但噯不可得,晨起口腔有異味,時泛清涎,形體消瘦,食欲尚可,脈微細弦,舌質偏紅,少苔。西醫診斷:慢性胃炎;中醫診斷:痞滿,證屬胃陰不足,脾虛氣滯。治當養陰益胃,理氣健脾。處方魏氏一貫煎合瓜蔞薤白半夏湯化裁。

  處方:干地黃20克,北沙參20克,枸杞12克,川楝子10克,薤白15克,全瓜蔞12克,法半夏12克,炒陳枳殼12克,制川樸12克,旋覆花(布包)10克,蘇梗10克,蒲公英20克,炒白術12克,茯苓20克,川黃連10克,生代赭石(先煎)30克,青橘葉12克。7劑,每日一劑,水煎,早晚分服。

  2018年2月26日二診,藥后癥狀減輕,續服上方1月余,癥狀明顯改善。

  按:患者原有慢性非萎縮性胃炎病史,從癥狀及舌脈可辨為胃陰不足,脾虛氣滯。胃喜潤而惡燥,患者病久,暗耗陰津,胃絡失潤,陰虛津虧,虛火內擾,脾虛則運化失常。中焦為氣機升降之樞紐,脾胃升降失和,中焦郁滯,故當脘痞脹,時有胃氣上逆情形,但噯不可得,晨起口腔有異味,形體消瘦,舌質偏紅,少苔。脾胃虛弱,運化失司,則時泛清涎,脈微細弦。王鍵運用魏氏一貫煎合《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯化裁治之。瓜蔞薤白半夏湯具有行氣解郁、寬胸散結之功,“燥者濡之”。朱丹溪主張“清和之法養脾胃”;喻嘉言強調“保護胃中津液”;吳澄在《不居集》提出:“虛損健脾勿忘脾陰。”干地黃、北沙參、甘枸杞滋陰生津;瓜蔞薤白半夏湯行氣解郁、寬胸散結;白術、茯苓益氣健脾;枳殼、川樸、旋覆花、青橘葉、蘇梗、代赭石調暢中焦氣機,和胃降逆;蒲公英、黃連清泄郁熱而不助火傷陰。川楝子疏泄肝氣,標本同治,故可獲得良效。

  王鍵臨證40余載,博覽經書,醉心杏林,處一方一藥,乃千慮而有一得。在領會魏氏一貫煎的理法方藥及組方特色后,結合自己的臨證經驗,將其活用到內科諸多雜病之中,如慢性肝炎、胃炎、胃潰瘍、抑郁癥、神經官能癥、皮膚病等,卓有良效。學古方能入微,學時方能務實,圓機活法,才可不偏不倚,證藥相安。(李佩佩 胡建鵬)

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