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中醫外治瘰疬病的基本原則和方法

時間:2019-10-25 來源:中國中醫藥報5版 作者:靳汝輝 鈕曉紅 黃子慧

  瘰疬,因其結核成串,連續如貫珠者而得名,小者為瘰,大者為疬,相當于西醫的淋巴結結核。《醫學源流論》云:“外科之法,最重外治。”所謂外治,一指法,一指藥。外治是運用藥物、物理及手術等手段直接作用于病變部位而達到治療目的的方法,是中醫外科獨有的方法。我國治療瘰疬大家徐學春先生1987年完成新中國成立以來首部治療瘰疬病的專著《瘰疬證治》,該書匯集了古代醫籍及徐氏外科診治瘰疬病的經驗。本文以《瘰疬證治》為藍本,在繼承中醫古籍和徐氏外科學術經驗的基礎上,結合近50年來南京市中西醫結合醫院瘰疬科治療瘰疬經驗,探討瘰疬病的中醫外治的基本原則和方法,以饗后學。

瘰疬外治基本原則

  瘰疬指患者素體脾胃虛弱,運化不足,痰濁瘀滯于腠理肌肉之間的腫核,病久傷陰,乃成寒性膿腫,破潰而成難愈之頑疾。內治方面以健脾化痰、消腫散結為大法,貫穿治療始終,后期佐以滋陰為度。《理瀹駢文》說:“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥。所異者,法耳!”外治和內治一樣,當隨癥加減。按照瘰疬腫核、寒性膿腫和潰破難愈的發展過程,瘰疬外治法相應分為消核消散法、提膿祛腐法及生肌收口法等三大基本原則。

  消核散結法:消核散結法是指運用消核、軟堅、散結等藥物敷涂患處,針刺、灸療、熏蒸局部的方法。主要包括敷涂法、薄貼法、針灸法、熏蒸法等外治法。適用于瘰疬的各期,如初期腫核如豆;中后期腫核堅硬不消者。其作用:①可使初起輕癥之腫核消散、縮小;②中后期重癥之腫核收束、高突,避免邪毒走竄;③促進腫核及早成膿或破潰,達到縮短療程的目的。體現了“結者散之”“堅者削之”“大者縮之”的理論思想。如瘰疬初期之腫核外敷化痰解凝糊、消核膏,如周圍有腫痛者可合用二黃膏、加味金芙皋或加味玉露膏,針灸合用泄膿毒、散結節;中后期堅硬難消者,滋陰降火糊、七味內消散外敷,化痰解凝方、滋陰降火方局部熏蒸。

  【注意要點】:①外敷藥膏用量宜多不宜少,覆蓋整個病變范圍;②藥膏使用時應保持其濕潤度,必要時可反復調配;③如腫核已潰破,應在潰破口周圍用藥(配合箍圍法,收束根腳,促膿外出);④針刺注意避免損傷周圍血管及神經。

  提膿祛腐法:提膿祛腐法是指將具有提膿祛腐的藥物制成合適劑型作用于瘰疬腫核、竇瘺,使膿毒排出、腐肉脫落的方法。該法包含追蝕法、止血平胬法、吸膿法等外治法。該原則在瘰疬病的運用中,又細分為拔核法、拔管法。其中拔核法是指運用腐蝕藥物外敷于腫核上,拔除瘰疬腫核的方法。拔管法是指運用腐蝕藥物插入瘰疬竇瘺內,拔除瘺管的方法。兩種方法可聯合使用,合稱拔核拔管法。適用于瘰疬日久不消,堅硬難散之腫核,破潰后膿水不盡、死肌腐肉未脫、新肌未生等瘰疬竇瘺。運用該法可達到腫核及早潰破,膿毒外出;久不收斂之腐爛瘡口、竇瘺早日脫化,縮短療程之目的。其中,將拔瘰丹做成扁餅狀,外敷堅硬難消之瘰疬腫核以拔核,將拔瘰條、加味一號丹或三品一條槍,插入瘰疬破潰之竇瘺管道以拔管。

  【注意要點】:①“腐不去則肌難生”,祛腐務必徹底;②提膿祛腐藥物多含有汞制劑,且具有刺激性,凡對此類藥物過敏者禁用;③藥量使用宜少不宜多以免重金屬中毒;④堅守“中病即止”的原則,該類藥物腐蝕作用力強,換藥時,密切關注腐肉、膿液及竇瘺情況,如發現腐肉脫落、膿水已盡、竇瘺已化,即刻停用;⑤瘰疬竇瘺管腔過深時,可運用藥捻法,或外黏藥物,或內裹藥內插竇瘺,應避開血管和神經。

  生肌收口法:生肌收口法是指運用生肌長肉的藥物摻于瘡面,促使創面快速愈合的方法。常與追蝕法、止血平胬法配合使用。適用于腐肉已脫、膿水將盡、肉芽組織生長緩慢之瘰疬瘡創面。常用藥物有生肌散、生肌玉紅膏、生肌橡皮膏。

  【注意要點】:①若創面膿毒未清,腐肉未盡,不宜過早使用,否則有閉門留寇之嫌;②如創面仍有少量分泌物及腐肉時,可配合使用九一丹、二號丹等祛腐生肌藥物,達到提膿祛腐生肌長肉之目的;③如腐肉已脫、膿水已盡,但創面肉芽組織暗紅時,可配合脈血康膠囊摻撒于創面,達到活血化瘀、改善局部血運及生肌長肉之目的;④如運用生肌收口法藥物后仍久不收斂,須檢查創周是否腫脹,擠壓瘡口周圍是否有分泌物溢出,當考慮是否有潛在的竇瘺未處理干凈;⑤如病程日久,瘡口難斂,可用補益中藥內服。

  瘰疬外治法:古今醫家認為,單用外治法治療瘰疬輕癥即可獲得滿意療效,配合內治法更能提高療效。外治方法眾多,節選部分簡介如下。

  敷涂法:敷涂法是指將藥物直接敷于患處的療法。具有行氣活血消腫、托毒提膿、生肌收口之作用,適用于瘰疬各期。明·申斗垣認為:“敷者,化也,散也,乃化散其毒,不令壅滯”。常用藥物有《鬼遺方》白蘞膏,治療瘰疬結腫寒熱;《外臺秘要》大黃膏治瘰疬潰破竇瘺;《圣濟總錄》大蒜膏外敷,治療瘰疬結聚不散。

  敷涂法因其宜于瘰疬各個階段,敷涂范圍大小、厚薄程度當隨癥而異。其敷涂藥物及瘰疬發展時期決定了該法的消腫、促潰、拔核、祛腐、生肌之效。如活血化瘀、行氣消腫藥敷涂腫高核硬的瘰疬,以達消腫散結之目的;清熱解毒、提膿祛腐藥外用于瘰疬已潰者,具有提膿祛腐之功效;而對于腐肉已盡,瘡口久久不斂之瘰疬,當須探查是否有潛匿竇道,宜祛腐和生肌藥物同時運用。

  敷涂藥雖有效亦當注意其不良反應,如出現皮膚過敏,或膿水潴留、毒邪難以泄出者,可見局部皮膚焮紅,或斑斑丘疹,水泡,瘙癢,濕爛,疼痛的現象或感覺,可改用凡士林之類油膏合藥敷涂,減少板硬黏著疼痛感覺,必要時可配合抗過敏外用藥膏;如出現膿水浸淫之腐肉已盡,新肌紅活之瘡口,亦改用油膏制劑,且須薄敷勤換。

  薄貼法:薄貼法,又稱膏貼法,現代稱膏藥。是指將藥物在油中炸枯濾渣,加入合適藥物,攪拌冷凝成藥肉,攤于布上或紙上而制成。臨床常用于瘰疬腫核或破潰之薄貼,具有消腫止痛、吸膿排膿、祛腐生肌的作用。常用藥物有《外科正宗》所載琥珀膏,治瘰疬初起腫核,或穴穿潰膿,經久不愈,漸成瘺疾,消核潰瘺;《外科證治全生集》陽和解凝膏,貼治瘰疬以行氣血,散寒濕;《醫宗金鑒》紺珠膏加魏香散治瘀血腫毒瘰疬未破。其中琥珀膏,陽和解凝膏,皆薄貼方中上品,延續至今仍在臨床廣為使用。

  薄貼法因其貼敷位置固定、藥力持久,是因諸藥入油鍋煎熬中,精華盡出。因此,熬膏、制膏必須如法,膏質須色澤烏黑,攤膏須厚薄均勻,才能保證藥效及黏附力。臨床一般用于未潰或已潰之瘰疬,均有一定效果。

  針灸法:針灸治療瘰疬,歷史悠久,首見于《靈樞》。如粗針用以刺膿泄毒,細針用以行氣消散。灸能開結破堅,拔引郁毒。臨床以針灸用多見,有泄膿毒,散結節作用。如《河間六書》初起或二三核時,以艾炷灸之;《外科精義》云瘰疬結核患處如腫高而稍軟,是膿已成,可以針決核中,令其潰散。

  針灸法治瘰疬使用時當注意:如腫核過深,針時宜慎,以免損傷及周圍血管與神經,而灸法則對泄毒散結效果尤著,清代名醫馬培之曰:瘰疬“未成膿者,灸則可消”。《本草求真》云以大蒜“切片艾灸,則癰毒惡毒瘡腫核能起”

  熏蒸法:熏蒸法是指借藥力和熱力的作用,使患部疏通腠理,流暢氣血,消腫散堅的方法。《理瀹駢文》用桑枝燃熏瘰疬“補陽氣衰弱,散腫潰堅妙”;《外科理例》豬蹄湯洗瘡,消腫毒,去惡肉,潤瘡口,止痛;《醫學入門》說:“煙熏陰瘡,瘰疬尤宜”;然而,《外科理例》用豬蹄湯則不可取。因豬蹄湯雖可潤澤肌膚,但油膩纏黏不利于膿毒的發散與外泄。(靳汝輝 鈕曉紅 黃子慧)

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