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傳承創新心血管病治法

時間:2019-10-28 來源:中國中醫藥報4版 作者:段文慧 杜健鵬

  簡介:史大卓,男,1960年3月出生,山東菏澤人。中國中醫科學院西苑醫院副院長,中國中醫科學院首席研究員,二級教授,博士生導師。主持國家級重大課題18項,獲國家科技進步一等獎1項、二等獎1項,省部級科技成果獎16項,獲國家專利8項,美國專利1項,主編20余部專著,在國內外發表學術論文450余篇,其中SCI收錄90余篇。

  史大卓認為中醫治病之道貴在明臟腑生理病理特點,諳陰陽氣血生化之機,熟藥物七情和合之性,用自然藥物的陰陽屬性調整機體陰陽的偏盛偏衰,從者逆治,逆者從治,燮理陰陽,以平為期。在此基礎上,結合西醫學生理、病理及藥理研究的成果,提高中醫診療的針對性。臨證實踐中,史大卓也將這一思想運用于潛方用藥當中,每獲顯著效果。

學術思想

  以藥物自然屬性調整機體陰陽盛衰

  史大卓閱讀大量中醫古籍,推崇醫家張仲景、李東垣、葉天士、王清任、張景岳、張錫純等。在《內經》《傷寒雜病論》基礎上,善于將李東垣補土升清、王清任的活血化瘀思想應用于心血管病的治療中。史大卓在繼承傳統理論、前輩經驗的基礎上,結合臨床體會,倡導在臟腑辨證、氣血辨證、六經辨證的同時,強調順其臟腑特性、注重辨病位、病性、病勢。臨證明辨虛實,慎察陰陽,陰陽互根、互化,在用藥時,不僅應用藥物的功效,更善于用藥物的四氣、五味和升降浮沉的陰陽屬性而調整疾病陰陽的盛衰,使之達到相對平衡、疾病向愈。史大卓強調在治療疾病時要把握臟腑陰陽屬性的兩個方面,不可偏執一端。

  用現代科學技術方法拓展中醫視野

  辨證論治以望、聞、問、切四診為基礎,但人的感官大多只能觀察疾病的外在表象,醫者只能通過推理演繹分析闡釋疾病的內在變化,所謂“有諸內,必形諸于外”。史大卓倡導將現代科學技術方法發現的病理生理改變納入中醫辨證的范疇,即微觀辨證,或稱“病理辨證”“ 形態辨證”,以豐富和拓展中醫診察疾病的視野。微觀辨證能使我們更深入地認識病證狀態下的病理生理變化,更清晰地認識疾病的內在規律,更有針對性地進行中醫藥干預,更客觀地評價中醫藥的臨床療效。史大卓將現代檢查技術發現的血小板活化、聚集和血栓形成等納入血瘀范疇,將炎癥反應、組織壞死等納入“毒邪”致病范疇,提出活血解毒治療急性冠脈綜合征的思路,在活血化瘀基礎上,配伍清熱解毒藥物,如熟大黃、黃連、雙花、虎杖等,清化或抑制血管內膜和心肌損傷引起的炎癥反應,提高急性冠脈綜合征患者中醫治療效果。

  中醫的標準化發展,宏觀辨證和微觀辨病有機結合,應是中醫相關診斷標準的核心。由此,相繼制定了冠心病血瘀證診斷標準、介入術后冠心病中醫證候診斷標準、冠心病穩定期因毒致病的辨證診斷量化標準和實用血瘀證診斷標準,得到行業的普遍采用,推動了中醫規范化發展。所主編的《中醫內科辨病治療學》《實用中醫內科病證結合治療》等專著,系統闡釋診治疾病過程中宏觀和微觀的結合方法,對推動現代中醫臨床發展產生了積極作用。

  結合傳統認識創新重大疾病治法

  張仲景《傷寒雜病論》強調病脈證并治,在此思想指導下,史大卓創新了部分心血管疾病的治法。如提出了益氣溫陽、活血利水治療慢性充血性心功能不全。緩慢性心律失常,基本病機多為氣虛血瘀,且必存在血脈不和,以致脈氣不相順接,發生節律紊亂,故臨床治療應注重溫心陽、補心氣、和血脈,使脈氣順接,方可恢復正常心律。急性心肌梗死的基本病機為氣虛血瘀,但多數患者急性期內除胸悶胸痛外,往往兼有便秘、口氣臭穢、口苦、心煩等熱毒之象,即存在“瘀久化熱,釀生毒邪、損肌傷肉”的病理變化。所以在傳統益氣活血治法基礎上,加用清熱解毒藥可減少急性心肌梗死心血管事件的發生。高血壓病的基本病機肝陽上亢,但肝為剛臟,愈鎮愈烈。高血壓病患者血管張力增加、血小板活性增高,易于黏附、聚集,中醫認為這些病理改變為血瘀表現。因此,以活血化瘀、調和升降治療高血壓,可降低血壓變異性,保護靶器官。其中慢性心衰、冠心病等的治法,被納入行業重點專科臨床路徑和中醫診療規范,也成為《冠心病穩定性心絞痛中醫臨床診療指南》等指南的相關部分。

臨證經驗

  慢性心力衰竭

  慢性心力衰竭的基本病機以心氣虛、心陽虛為本,可逐漸發展為五臟元氣虛損,以血瘀、痰飲、水邪為標。史大卓在繼承中醫著名前輩專家經驗基礎上,在中醫和中西醫結合防治慢性心功能不全方面積累了豐富經驗,提出了益氣溫陽、活血利水治療慢性心力衰竭,在改善臨床癥狀和生活質量方面,顯示有明顯優勢,此治法被納入國家中醫臨床路徑。溫陽益氣,活血利水法結合血濾治療頑固性心衰,被納入頑固性心衰診療指南。

  益氣溫陽以治本

  益氣首推黃芪、人參,且補氣藥的劑量多較大,如人參10~15克,黨參20~45克,黃芪30~120克,在補氣基礎上,可加桂枝溫通心陽。只要患者無寒凝血脈、四肢逆冷及明顯腎陽虛、陰寒內結者,不用大辛、大熱、大燥之附子,以防耗氣傷陰。

  活血化瘀利水以治標

  “血不利則為水”,心力衰竭患者中瘀水互結非常普遍。史大卓認為治療心力衰竭應以活血化瘀為主,利水為輔。活血化瘀可選用丹參、澤蘭、益母草、川牛膝,配伍利水而不傷陰的車前子、赤小豆、茯苓、豬苓、椒目、玉米須等。

  益氣溫陽同時需收斂心氣

  陰液不虛,陽氣才能內守而不外散,才能注血脈以促血行。部分養陰藥物有酸斂之性,可收斂心氣;且養陰藥物可防溫陽化氣藥辛溫傷陰散氣。心氣陰兩虛者,常用生脈散;即使無明顯陰虛者,亦應在補氣的基礎上稍佐麥冬、五味子。對于心陽虛或心陽不振者,用桂枝同時加白芍,一收一斂,酸甘化陰,防溫燥傷陰。

  冠心病

  史大卓認為,冠心病的病因病機多為虛實夾雜,即“虛”“ 瘀”“ 痰”三者的互結互化,而“虛”“ 瘀”“ 痰”互結互化的過程實際就是疾病發展的不同階段。在此基礎上,史大卓創新發展了急性冠脈綜合征的“瘀毒”病因學說, 提出“瘀為常、毒致變”的冠心病病機理論。

  心絞痛

  心絞痛發作期:心絞痛發作時,病機以氣滯、寒凝、痰濁、瘀血阻滯血脈為主。此時治療應以芳香溫通、急開其痹為大法。開痹之法,唯氣味芳香、性溫善通之藥方可達到速效止痛的目的。

  心絞痛緩解期:心絞痛緩解期的中醫治療,以減少或防止心絞痛、心血管病事件發生為目的,以扶正祛邪為主。補氣扶正善于參芪并用以補養心氣、鼓動心脈。驅邪根據病情不同,采取安神活血、益氣活血、息風活血、祛痰活血等。冠心病心絞痛常是在斑塊破裂的基礎上誘發血小板聚集,并激活凝血機制導致血栓形成,因此活血化瘀成為現代治療冠心病心絞痛的一個主要方法。病情輕者,可選用丹參、郁金、赤芍、紅花等行血活血的藥物;病情重、疼痛劇烈,舌質紫暗,脈緊而澀者可選用三棱、莪術等活血破血藥,三棱、莪術雖為破血藥,但其性峻而不猛。還可用蟲類藥活血通絡,如水蛭、地龍、全蝎等。冠心病患者,多存在氣機不暢或閉阻,從而引發胸痛。在治療上,史大卓特別重視調暢中焦氣機。心與脾胃以橫膈膜相鄰,若脾胃升降失司、氣機不暢,則阻礙胸中之氣的宣發與肅降,從而聚濕生痰,影響心之功能的正常發揮,引發胸痹。此類患者多表現為胸部悶痛,舌苔垢膩或滑膩,舌體胖大,脈弦滑,治宜順從脾胃的特性,使氣機升降相因。史大卓常用半夏瀉心湯加減,配伍香附、葛根、川芎等藥物以條達氣機。

  急性心肌梗死

  急性心肌梗死往往以氣虛或氣陰兩虛為本,寒凝、痰濁、瘀血為標,蘊而化熱釀毒,腐肌傷肉。“瘀”是有形之邪,“毒”為病情轉換和惡化的關鍵。“瘀”為常,“毒”為變,這與血小板由生理止血到異常活化導致血栓形成及炎癥反應相一致。

  治療時益氣或益氣養陰以治本,祛瘀生肌、清化血分熱毒、化痰散結、通腑瀉熱以治標。用陳可冀院士愈梗通瘀血湯(生曬參、生黃芪、紫丹參、全當歸、元胡索、川芎、廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏、生大黃)。祛瘀生肌可用三七、血竭等。清化血分熱毒可用金銀花、黃連、大黃、虎杖等。

  高血壓

  根據長期臨床實踐,結合現代生物醫學發現的高血壓所致血管病變,史大卓創新性提出高血壓病機在于血脈瘀滯、氣機升降異常,倡導活血化瘀為主,調和氣機為輔治療高血壓病,顯示有較好療效,在臨床得到普遍應用。

  平肝與疏肝相伍

  高血壓患者中,肝腎陰虛,肝陽上亢證較多見,“肝為剛臟”,“體陰而用陽”,平肝潛陽往往會用到重鎮潛陽之性寒質重之品,易傷人體陽氣,影響肝之條達及脾之運化,切不可過用、濫用。用重潛平肝藥物的同時,應稍佐白芍、麥芽、茵陳、柴胡等疏肝升散之藥,以順應肝性、達到欲降先升的目的。

  根據虛實寒熱選用活血化瘀藥物

  如肝陽上亢者,用丹參、丹皮、赤芍、川牛膝等涼肝活血、引血下行藥;陽氣不足者,當選用當歸、桂枝、雞血藤、紅花等溫通活血藥;血虛者,可選用當歸、雞血藤等養血活血藥。高血壓兼水腫,則宜選用益母草、澤蘭等活血利水藥。

  動脈粥樣硬化

  動脈粥樣硬化是脂質沉積引起的慢性炎癥病變,斑塊自內膜突出,形成狹窄病變。動脈粥樣硬化斑塊與癥瘕有相似之處,前者為結塊在血脈,后者為結塊在腹部,故史大卓創新性地提出可將動脈硬化斑塊稱為“血脈癥瘕”。主張活血散結、化痰消癥治療動脈粥樣硬化。以活血化瘀治療有形之結塊時,除選擇常用的當歸、川芎、赤芍、丹參、三七外,對斑塊造成血管腔嚴重狹窄者,可選用活血力量更強或有破血逐瘀作用的桃仁、蒲黃、三棱、莪術等。觀察顯示,此法有消減動脈粥樣硬化斑塊作用。

  緩慢性心律失常

  史大卓認為,緩慢性心律失常的基本病機為心氣虛、心陽虛或心腎陽虛為本,血瘀或兼水飲凌心為標。治療當以補益心氣,溫振心陽或溫補腎陽,活血化瘀,安神定悸為主,對心腎陽虛,水飲凌心者,當溫補陽氣,溫寒逐飲。

  補益心氣,溫振心陽

  補益心氣常用人參、黨參、黃芪、太子參等,溫振心陽常用桂枝,桂枝可溫通心陽、溫通心脈,與黃芪配伍益氣溫陽,和血通脈;與白芍相伍養血和營,一收一散,酸甘化陰,防治桂枝辛溫發散耗氣傷陰。

  心腎并補

  腎陽為元陽,補腎陽可溫心陽,史大卓認為,即使沒有明顯的腎陽虛癥狀,亦應配伍溫腎藥。心腎陽虛輕癥可選仙茅、淫羊藿、巴戟天、補骨脂等溫補腎陽。心腎陽虛重癥,當選附子、肉桂等溫陽散寒通脈。麻黃附子細辛湯對心腎陽虛重癥患者可短期應用,因方中三味藥辛溫升散之性均較強,雖可伸發陽氣,溫經散寒,但易耗傷氣陰,故臨床應用中當中病即止,避免長期應用傷及正氣。

  收斂心氣

  在益氣溫陽方中可配伍麥冬、五味子、生地等滋陰之品養陰、收斂心氣,可使陽(氣)內守,以貫血脈,運血行。

  活血通脈,調和脈氣

  緩慢性心律失常患者在心(腎)陽(氣)虛基礎上,必存在血脈不和,所以,史大卓治療這類疾病善于應用活血化瘀藥,可選用丹參、當歸、赤芍、丹皮、雞血藤、川芎、元胡、蒲黃、三七等。 (段文慧 杜健鵬)

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