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國醫大師臨證經驗之熊繼柏

桃李不言下自成蹊

國醫大師、臨床家熊繼柏談成長之路(七)

時間:2019-10-28 來源:中國中醫藥報5版 作者:曾光

  國醫大師熊繼柏教授從事中醫臨床60余載,筆者有幸入熊老門下跟診學習數載,曾見到多例痿證病人經治療后有明顯的改善,現將熊教授痿證治療思想整理如下。

  痿證系指外感或內傷,使精血受損,肌肉筋脈失養以致肢體弛緩、軟弱無力,甚至日久不用,引起肌肉萎縮或癱瘓的一種病癥。痿證的病位在肌肉筋脈,但關乎五臟,尤以肝、腎、肺、胃最為密切,因肝藏血主筋,腎藏精生髓,津生于胃,肺通調布散津液。其病機為熱傷肺津,津液不布;濕熱浸淫經絡,氣血不運;脾胃受損,氣血精微生化不足;肝腎虧損,髓枯筋痿。而且這些病機常可互相傳變,總的來說,痿病是由五臟內傷,精血受損,肌肉筋脈失于滋養所致。故其病理性質有虛有實,一般是熱證、虛證居多,虛實夾雜者亦不少見。熱證以虛熱為多,濕熱為患則屬實;虛證為精血虧虛,亦有氣虛者;因虛不運,痰濕、死血、濕熱、濕邪、積滯等,都可兼夾發生。痿證見于西醫學中的感染性多發性神經炎、運動神經元病、脊髓炎后遺癥、重癥肌無力、肌營養不良等病。

痿證的辨證論治

  臨床上痿證多分為四種,肺熱致痿、肝腎陰虛致痿、濕熱致痿、脾胃虧虛致痿。

  肺熱致痿 《素問·痿論》講:“肺熱葉焦,發為痿躄”,痿躄就是痿證的統稱。因為肺為相傅之官,人體氣血津液的輸布要依靠肺氣的作用。《素問·經脈別論》講了“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺”,然后才能“通調水道”。“食氣入胃,濁氣歸心,淫筋于脈,脈氣流經,經氣歸于肺,肺朝百脈。”肺朝百脈以后,才能輸精于皮毛,才能輸注于臟腑。這兩條經文同時說明了人體氣血及人體的津液的輸布,都要依靠肺氣的輸布。肺有熱,津液氣血不能輸布到周身,可以發生痿證。肺熱葉焦的痿證主癥為雙足痿廢,伴有咳嗽、氣短、口渴等癥狀。方用清燥救肺湯、沙參麥冬湯,或者布津起痿湯。

  清燥救肺湯:出自《醫門法律》。為治療溫燥傷肺重證的常用方。

  組成:桑葉、石膏、甘草、胡麻仁、真阿膠、枇杷葉、人參、麥門冬、杏仁。

  布精起痿湯:出自《古今名方》。

  功效:輸布津液,濡煦氣血。

  組成:肥玉竹9g,天門冬5g,麥門冬5g,懷牛膝5g,淮山藥5g,炙黃柏3g,蒸白術5g,白茯苓5g,炒薏仁9g,炙甘草3g。

  沙參麥冬湯:出自《溫病條辨》。

  功效:甘寒生津,清養肺胃。

  組成:沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、生扁豆、花粉。

  肝腎陰虛致痿 肝主筋,腎主骨,肝腎的精血不足,那么就骨萎筋弱,就必然發生痿證。《脾胃論·脾胃虛弱隨時為病隨病制方》記載:“夫痿者,濕熱乘腎肝也,當急去之,不然則下焦元氣竭盡而成軟癱。”這種痿證除了四肢痿弱以外,還有腰膝酸軟,男子遺精,女子夢交、帶下,甚至于腰疼、手足心熱類肝腎虧損。本證藥用虎潛丸,也可用鹿茸四斤丸。虎骨這個藥物已經沒有了,可以用猴骨代替,鹿茸壯陽太盛,用炒鹿筋代替。

  虎潛丸:出自《丹溪心法》。

  功效:滋陰降火,強壯筋骨之功效。

  組成:虎脛骨、牛膝、陳皮、熟地、鎖陽、龜板、干姜、當歸、知母、黃柏、白芍。

  鹿茸四斤丸:出自《太平惠民和劑局方》。

  功效:補氣血,壯元陽,強筋骨,除風濕。

  組成:肉蓯蓉、天麻、鹿茸、菟絲子、熟地黃、牛膝、杜仲、木瓜。

  濕熱致痿 《素問·生氣通天論》云:“濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿。”濕熱可以傷筋,可以致痿證。濕熱致痿是因為濕熱傷了筋,造成筋膜的弛緩,屈伸不利,四肢痿廢。本證有四肢酸重、腫脹、煩熱等癥狀。更重要的是舌苔黃膩,小便黃而渾,這是濕熱的特點。主方用加味二妙散。

  加味二妙丸:出自《丹溪心法》。

  功效:清熱燥濕,通利筋脈。

  組成:蒼術、黃柏、當歸、牛膝、防己、龜板、萆薢。

  脾胃虧虛致痿 脾胃都屬于中土。《黃帝內經》稱脾胃為倉廩之官。脾胃屬中焦,運化水谷,為氣血生化的來源。人的肌肉由脾胃所主,肌肉萎縮,要治脾胃。本證型要用五痿湯,理論依據就是《內經》里面講的“治痿獨取陽明”。

  五痿湯:出自程鐘齡的《醫學心悟》。

  功效:補脾養陰、清熱祛濕。

  組成:四君子湯加當歸、麥冬、薏苡仁、黃柏、知母。

談“治痿獨取陽明”

  “治痿獨取陽明”這句話出自《黃帝內經》。因為有這樣一個“獨”字,所以后世的醫家有許多人誤解,認為治療痿證就是單獨地取陽明,這種理解是錯誤的,是片面的。“治痿獨取陽明”的“獨”字是接的《靈樞·根結》的原話來討論的。《靈樞·根結篇》云:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞,故開折則肉節瀆而暴病起矣,故暴病者取之太陽……合折則氣無所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之陽明……樞折則骨繇而不安于地,故骨繇者取之少陽。”這里講太陽、陽明、少陽這三經有病,如何用針刺治療。太陽經有病,是發生暴疾;陽明經有病是發生痿證;少陽經有病就是發生骨繇。也就是三陽并列,治太陽經的病,就獨取太陽;治陽明經的病,就獨取陽明;治少陽經的病,就獨取少陽。而在討論這個痿證的時候,把《靈樞·根結》里面這三句話,其中挑了一句拿過來討論,“治痿獨取陽明”,所以就出現一個“獨”字,讓后世有些人產生了誤解。臨床治痿證,絕不是單獨地取陽明,只是說“取陽明”有它的特殊性、重要性。因為《素問·痿論》給我們指出:“陽明者,五臟六腑之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機關也……故陽明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也。”它說陽明經脈虛了,五臟六腑的營養就虛了,宗筋就失養了。宗筋就是人體的筋,人體的筋脈失養,那么四肢關節就失去潤養,就不能靈活,于是乎宗筋弛緩就發為痿證。這就闡明了陽明經脈虧虛,氣血不足所出現痿證的這么一個機理。

  《黃帝內經》中

  關于痿證的論述舉例

  《靈樞·本神篇》:“恐懼而不解則傷精,精傷則骨酸痿厥,精時自下。”

  《素問·生氣通天論篇》:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋馳長。軟短為拘,馳長為痿。”

  《素問·六元正紀大論篇》:“太陽司天之政……民病寒濕,發肌肉萎,足痿不收。”

  《素問·五常致大論篇》:“陽明司天,燥氣下臨……筋痿不能久立。”

  《靈樞·口問篇》:“下氣不足,則乃為痿厥心悗。”

  由此可見,《黃帝內經》中論述痿證的病因有多種,因而治法也多樣,“治痿獨取陽明”是治療痿證的大法之一,但絕不是獨一之法。

典型病案

  唐某,男,43歲,湖南中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂門診病人。

  2019年7月11日首診:患者自訴患“運動神經元病”。周身痿軟無力,行動不便,全身肌肉萎縮,大小魚際尤甚,舌苔薄白,脈沉細。

  診斷:痿證(五臟氣熱,肝腎不足)

  處方:五痿湯合鹿茸四斤丸加減。30服。

  藥物:白參10g,白術10g,茯苓10g,當歸5g,麥冬10g,薏苡仁20g,鹽知母6g,黃柏5g,木瓜20g,牛膝20g,菟絲子15g,鹽杜仲15g,鎖陽15g,炙甘草10g,續斷15g,炒鹿筋10g。

  2019年8月8日二診:患者患“運動神經元病”12年,語言、呼吸、吞咽無困難,四肢痿軟無力,不能站立行走,服上方一個月后,雙腿竟然可以站立了。舌苔薄白,脈細。

  處方:五痿湯合鹿茸四斤丸30服。

  方藥:西洋參10g,炒白術10g,茯苓10g,當歸5g,麥冬10g,黃柏10g,知母10g,薏苡仁20g,肉蓯蓉15g,鎖陽15g,木瓜20g,杜仲15g,續斷15g,菟絲子15g,炒鹿筋15g,鹿角膠10g,甘草6g。(曾光)

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