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中醫間接治法探析

時間:2019-11-01 來源:中國中醫藥報4版 作者:朱光

  根據辨證結論,中醫學制定了相應的治療方法。總體說來,這些治療方法多屬于“對證”或“對癥”的直接治療,即根據辨證中明確的病因、病位、病性等采取相應的治療措施,如針對病性的“寒者熱之,熱者寒之”(《素問·至真要大論》),“虛則補之,實則瀉之”(《中藏經》);針對病因的疏風、散寒、利濕、化瘀等;針對病位的“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中滿者,瀉之于內……其在皮者,汗而發之”(《素問·至真要大論》),及健脾、養心、補腎、疏肝、潤肺等;針對主癥的止痛、止咳、止瀉、止汗、止血等。除此之外,基于整體觀念及臟腑、經絡、氣血等之間的相互關聯,中醫學還創立了一類間接治療方法,即此病治彼。這類方法極富特色與意味,用之得當每可獲出奇制勝之效。茲加以梳理,以期啟悟臨床治療。

  間接治法的依據

  中醫學認為,人體是一個以臟腑為中心、以經絡為聯系紐帶的有機整體。臟腑間除了經絡聯系的基本方式外,尚有屬性、結構、功能上的多種關聯。由于在一些功能方面臟腑的參與度并不一樣,因此不同病變涉及的臟腑也會有所側重。

  屬性關系

  根據自身結構及功能特點,中醫學確定了五臟六腑的陰陽屬性和五行歸屬,進而臟腑也就有了相應的個性特征及相互關系——生克乘侮。相生、相克的關聯,如環無端,生化不息,維系著動態的臟腑平衡,即“造化之機……無生則發育無由,無制則亢而有害”(《類經圖翼》)。當這種關系遭到破壞,即會出現克制太過(相乘),甚而反克(相侮)的病理變化,即“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝,侮而乘之,己所勝,輕而侮之”(《素問·五運行大論》)。

  表里關系

  臟腑之間整體相互關聯,即“五臟之氣,皆相貫通”(《侶山堂類辨》),此外還存在著一種更為緊密的關系,即臟腑陰陽表里配合關系。

  臟屬陰主里,腑屬陽主表。通過經絡直接系聯,構成了心與小腸、肺與大腸、脾與胃、肝與膽、腎與膀胱的臟腑表里關系,體現了陰陽、表里的相輸相應。這種一臟一腑的表里配合關系,因經脈直接絡屬或結構相連而建立,使得臟腑其間氣化相通,臟行氣于腑,腑輸精于臟。正是因于此,其間病理上的關聯也更為密切。

  功能關系

  臟與腑之間,總體上存在著一種藏瀉關系,即“五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實。六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”(《素問·五臟別論》)。臟與腑的這種不同分工,不僅表明了其生理上的功能特點,而且具有臨床指導意義,如臟病多虛,腑病多實;臟實者可瀉其腑,腑虛者可補其臟等。六腑傳化水谷,需要不斷地受納排空,虛實更替,故有“六腑以通為用”的說法。

  臟腑之間的關系,不單是表現在形態結構方面,更重要的是它們彼此之間在生理活動和病理變化上存在著緊密的內在聯系,因而形成了更為錯綜復雜的功能上的關聯。如氣的升降,脾胃居中,一升一降,為氣機升降的樞紐。肝應春木,從左而升;肺應秋金,從右而降,為氣機升降之圓的外翼。心火宜降,腎水宜升,水升火降,相互為用,即為既濟,進而水火之輪運轉,升降由此啟動。再如水的輸布代謝,與肺之通調、脾之運化、腎司開闔、肝主疏泄及三焦之氣化都有關系,如張景岳言:“水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。”

  間接治法的常見形式

  如上所述,錯綜復雜的臟腑關系,為間接治療的運用提供了充分的依據,也為治療策略的制定提供了更加寬闊的視野、更多的途徑與方法。臨床常用的間接治療有如下幾類。

  基于陰陽關系

  陰陽二者存在著對立制約、互根互用、消長平衡和轉化的關系,因此,對于疾病的處理可采取“陽病治陰,陰病治陽”(《素問·陰陽應象大論》),具體即如王冰所言之“壯水之主,以制陽光;益火之源,以消陰翳”。張景岳對陰陽關系有著深刻的理解,指出“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”(《景岳全書》)。

  基于臟腑功能特點

  臟藏腑瀉,各司其職,相互配合,共創生機。六腑不通,出入難續,百病由生,即“五臟不平,六腑閉塞之所生也”(《素問·通評虛實論》)。因此,臟病可治腑,通腑可安臟。如《溫熱經緯》言:“溫熱病大便不閉為易治者,以臟熱移腑,邪有下行之路,所謂腑氣通則臟氣安也。”《讀醫隨筆》更是徑言:“五臟有邪,治在六腑”。當然,腑病亦可治臟,如大腸熱結,也可通過潤肺降肺,助腸腑傳導而使便通。

  基于五臟關系

  《難經·六十九難》提出了“虛則補其母,實則瀉其子”的治療原則。據此而確立的治療方法有滋水涵木、培土生金、益火補土、金水相生等。如肺虛久咳或喘,痰稀、便溏者,可以健脾為主,脾健運則濕無以生,無濕則無痰,無痰則肺無擾而安。

  對于臟氣偏盛而致病者,可助其所不勝以制之,具體方法有培土制水、佐金平木等。如肝氣上逆,沖犯于肺或巔頂,此時可選用桑白皮、杏仁、枇杷葉、旋覆花等,通過降肺氣而平肝氣。

  基于氣血關系

  先賢對此有許多論述,如“陽隨乎陰,血隨乎氣,故治血必先理氣,血脫必先益氣”(《醫貫》),“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”(《景岳全書》),“治風先治血,血行風自滅”(《婦人大全良方》)等。

  基于整體關聯

  《素問·五常政大論》中言:“氣反者,病在上,取之下;病在下,取之上;病在中,傍取之。”此即所謂“上病下治”與“下病上治”,也即“上壅者疏其下”、“下滯者疏其上”(《類經》)。如一些慢性咳喘,用一般的治肺降逆、止咳平喘的方法效微,而用溫腎攝納或可收功;一些慢性頭痛或眩暈,也常需要從腎入手治療。又如小便不通,有時采取通利法不應,用開肺氣或補中氣或能取效。這種方法在針刺取穴治療時更為常用。與之同理,還可左病右治、右病左治,或前病后治、后病前治。

  對間接治法的認識

  直接治療屬于治之常法,間接治療則屬于治之變法。棄常取變,豈非舍近求遠、自尋麻煩?梳理分析個中原因,筆者有如下認識。

  治法好壞的唯一標準是療效。直接治療獲效不顯,其間原因多種多樣,但最為主要的或為辨證不準,或為用藥不當,因而選用間接治療的理由,一是或屬無奈的嘗試之舉;二是基于對病變規律或特點的認識;三是臨床實踐的經驗總結。

  臟腑各有其職,但其位置及功能決定了其周邊關系及在某一方面的重要程度有所不同。如腎、脾(胃)分別為先、后天之本,因此治療臟腑虛證或久病,多從腎或脾胃入手,并有“補腎不如補脾”與“補脾不如補腎”之爭。對于病情復雜、上下俱病者,葉天士提出了“上下交損,當治其中”的經驗之談。再如“風木者,五臟之賊,百病之長。凡病之起,無不因于木氣之郁”(《四圣心源》),因此許多醫家的經驗是從肝調治雜病。而對于肝病治療,《醫學衷中參西錄》指出:“《內經》謂‘厥陰不治,求之陽明’;《金匱要略》謂‘見肝之病,當先實脾’……此誠為治肝者之不二法門也。”又如大腸、膀胱均為人體糟粕外出的重要通路,因而許多疾病存在邪氣結滯、停留者,即可通過通大腸、利膀胱以給邪找出路而治療。

  無論是直接或間接治療,其依據都是基于整體觀念的辨證結論,即“法從證立”。至于選用直接還是間接治療,需要綜合研判,根據具體情況來確定優化的治療策略。因此,從治病求本的角度而言,間接之變法與直接之常法并無本質差異。

  常識告訴我們,世上最短的路未必是直路,而可能是路上障礙最少的曲線之路,即如“先知迂直之計者勝”(《孫子·軍事篇》)。就疾病治療而言,充分利用人體內的各種關聯,整體謀劃適切之策,臨證往往可收到似曲實直、似遠實近之效。(朱光 河南中醫藥大學)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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